２０２５年度　入塾応募フォーム
［ 締切：2月26日（水）］
必ず「入塾資料」を読んでから応募してください。
未来塾「入塾資料」は こちら。

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「入塾資料」を確認しました。※
入塾希望者 ※ 全角でご記入ください。
・姓   名 
ふりがな ※
・姓   名 
生年月日 ※
・西暦 年   月   日
性別 ※
 男     女
学校名 ※
 高浜中学校     南中学校
 高浜小学校     吉浜小学校
 高取小学校     港小学校
 翼小学校       その他
学年（新学年） ※
 中学３年     中学２年     中学１年
 小学６年     小学５年     小学４年
保護者氏名 ※
住所：郵便番号 ※ 半角数字でご記入ください。
〒 －
都道府県 ※
市区町村と番地 ※

  建物名や部屋番号まで略さずご記入ください。
電話番号（日中連絡のつく先） ※
メールアドレス（未来塾とやりとり可能） ※

  入力されたアドレスに確認メールが届きます。
メールアドレス（確認） ※

  上記と同じアドレスをご記入ください。
入塾を希望するクラブ（複数可） ※
 ロボットクラブ
 発明クラブ
 映画ビデオクラブ
 えいごでアートクラブ
 英語でGAMESクラブ
 ディベートクラブ
 おかねマナブクラブ
 おもしろサイエンスクラブ 午前
 おもしろサイエンスクラブ 午後
 気象・実験クラブ
※ おもしろサイエンスクラブは午前か午後かどちらかでお願いします。
未来塾に所属したことはありますか？
 いいえ     はい
すでに継続手続きが済んでいるクラブがあればチェックを入れてください。
 ロボットクラブ
 発明クラブ


●いただいた個人情報は十分に配慮して取り扱い、未来塾関連のみに使用します。

●入塾に関するご質問、各クラブへのご質問は、miraijuku@katch.ne.jp もしくは「入塾資料」に記載 の各クラブのアドレスにメールしていただくか、未来塾にお電話ください。

●応募内容確認のメールを、入力いただアドレスにお送りいたします。 また 抽選結果やご質問の返信も致しますので、[katch.ne.jp] と [yume-mirai-juku.com] が受信できるように設定してください。

●確認のメールが届かない場合、お手数ですが、お電話でお問い合わせください。

※ 未来塾TEL  0566-87-7608
  開館時間  月・火・木・金  9：00～12：00（祝日休館）


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